01 · Causas
Lo que estrecha el espacio define la variante y la vía
Anomalías óseas, bandas fibromusculares, alteraciones de los escalenos y del pectoral menor, y trauma. Lo que estrecha el espacio define la variante clínica y también la vía quirúrgica.
Anomalías óseas
Son la causa más reconocible y la que con mayor frecuencia se asocia a las formas vasculares. Se detectan en una radiografía simple y condicionan la planificación quirúrgica: definen si la vía robótica transtorácica basta por sí sola o si hace falta un abordaje supraclavicular complementario.
Costilla cervical
Costilla supernumeraria desde C7
Presente en menos del 1 % de la población, más frecuente en mujeres. Es el hallazgo característico del SOT arterial: la arteria subclavia pasa sobre ella y se estenosa, con dilatación postestenótica, aneurisma y embolias. Puede ser completa o incompleta, unida a la primera costilla por una banda fibrosa.
Apófisis de C7
Apófisis prominente o elongada
Una apófisis transversa de C7 alargada actúa como una costilla cervical rudimentaria y suele acompañarse de una banda fibrosa hacia la primera costilla, con compresión del plexo o de la arteria.
Primera costilla anómala
Alteración del espacio costoclavicular
Una primera costilla hipoplásica, fusionada o de inserción anómala estrecha el espacio entre la clavícula y la costilla, donde pasa la vena subclavia. Es un mecanismo del SOT venoso y del síndrome de Paget-Schroetter.
Bandas fibromusculares: la clasificación de Roos
Roos describió siete tipos de bandas fibrosas y musculares anómalas en el opérculo, a partir de más de 2.300 pacientes evaluados y 980 operaciones. Son la causa más frecuente del SOT neurogénico y no se ven en la radiografía: se identifican durante la cirugía. Su distribución se correlaciona con la variante clínica.
| Tipo | Presentación | Descripción |
|---|---|---|
| I | Neurogénico-arterial | Costilla cervical larga con banda que se inserta hacia el tubérculo del escaleno. |
| II | Neurogénico-arterial | Costilla cervical corta con una banda larga de inserción similar al tipo I. |
| III | Neurogénico | Banda miofascial con el trayecto de una costilla cervical, insertada cerca del tubérculo del escaleno; comprime las ramas C8-T1 del plexo. |
| IV | Neurogénico-arterial | Banda en V formada por las fibras posteriores del escaleno anterior y las anteriores del escaleno medio, sobre el espacio neuroarterial. |
| V | Neurogénico-arterial | Escaleno mínimo: fibras independientes de origen escalénico que se insertan en la primera costilla entre la arteria y el plexo. |
| VI | Neurogénico-arterial | Similar al tipo V, pero las fibras se insertan en la fascia de Sibson sin alcanzar la primera costilla. |
| VII | Venoso | Banda en V formada por un componente costoclavicular hipertrófico por delante y las fibras anteriores del escaleno anterior, insertada en la primera costilla por detrás de la vena. |
Qué cambia con el robot
Las bandas de Roos y los escalenos anómalos se insertan en la primera costilla. Al abordarla desde el interior del tórax bajo magnificación, se ven las inserciones de los escalenos y de las bandas sobre la costilla y se seccionan bajo visión directa junto con ella, sin tener que retraer el plexo para descubrirlas.
Las bandas de tipo I y II —asociadas a costilla cervical y apófisis transversa prominente— y las que nacen en el cuello quedan fuera del campo torácico: en esos casos debemos evaluar la posibilidad de un abordaje supraclavicular. Por eso el estudio previo con imagen es lo que define la vía.
Anomalías musculares
Escalenos
Alteraciones del triángulo interescalénico
Fusiones musculares, músculos supernumerarios, cambios histológicos e hipertrofia de los escalenos anterior y medio. Afectan sobre todo a la arteria subclavia y al plexo braquial.
Pectoral menor
Espacio subcoracoideo
La hipertrofia severa del pectoral menor —fisicoculturistas, levantadores de pesas— estrecha el espacio bajo su tendón. Es causa principalmente de compresión venosa y se trata por separado (tenotomía del pectoral menor).
Trauma
Trauma agudo
Hiperextensión-flexión del cuello
Accidentes de tránsito (latigazo cervical), fracturas de clavícula o de primera costilla y los cambios inflamatorios crónicos que dejan. Se asocia con mayor frecuencia al SOT neurogénico, pero puede producir cualquiera de las tres variantes.
Trauma crónico
Movimientos repetitivos
Uso repetido del cuello y las extremidades superiores: apiladores de cajas, lanzadores de béisbol, nadadores, músicos. También puede asociarse a cualquiera de las tres variantes.
Fuentes
- Connolly MR, Auchincloss HG. Anatomy and Embryology of the Thoracic Outlet. Thorac Surg Clin. 2021;31(1):1-10.
- Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Am J Surg. 1976;132(6):771-8.
- Martinez BD, et al. Computer-assisted instrumentation during endoscopic transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Vascular. 2005;13(6):327-35.
- Hussain MA, Aljabri B, Al-Omran M. Vascular Thoracic Outlet Syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2016;28(1):151-7.
- Nguyen LL, Soo Hoo AJ. Evaluation and Management of Arterial Thoracic Outlet Syndrome. Thorac Surg Clin. 2021;31(1):45-54.
Preguntas frecuentes sobre las causas
¿Qué causa el síndrome del opérculo torácico?
Cualquier estructura que estreche el espacio entre la clavícula, la primera costilla y los escalenos: una costilla cervical, una primera costilla anómala, una apófisis transversa de C7 elongada, bandas fibrosas o musculares anómalas, hipertrofia de los escalenos o del pectoral menor, y las secuelas de un traumatismo agudo o repetitivo.
¿La costilla cervical siempre da síntomas?
No. Está presente en menos del 1 % de la población y la mayoría de las personas que la tienen no desarrollan síntomas. Cuando los produce, es la causa característica de la variante arterial.
¿Se ven las bandas fibrosas en los exámenes?
Habitualmente no. Las bandas de Roos son estructuras fibromusculares que no aparecen en la radiografía y rara vez en la tomografía; se identifican durante la cirugía, en las inserciones de los escalenos sobre la primera costilla.
